I. Tujuan

Tusukan sumsum tulang adalah prosedur invasif inti dalam hematologi dan kedokteran klinis pada umumnya, yang memiliki keduanyanilai diagnostik dan signifikansi terapeutik.

1. Peran Diagnostik

Dengan mengaspirasi cairan sumsum tulang, analisis laboratorium multi-dimensi dan-tingkat dapat dilakukan untuk memberikan informasi patofisiologi penting untuk pengambilan-keputusan klinis:

2. Peran Terapi

Pemantauan Terapi dan Prognosis: Evaluasi dinamis respon pengobatan pada penyakit hematologi, memberikan bukti penyesuaian rejimen.

Transplantasi Sumsum Tulang: Menyediakan volume sel induk hematopoietik yang cukup dan berkualitas untuk transplantasi alogenik atau autologus.

II. Indikasi

Indikasi untuk tusukan sumsum tulang sangat luas, mencakup keseluruhan rangkaian mulai dari pemeriksaan diagnostik awal hingga evaluasi pengobatan tahap akhir-:

Gangguan Hematologi: Diagnosis dan diagnosis banding berbagai anemia, leukemia, limfoma, multiple myeloma, myelodysplastic syndromes (MDS), dan myeloproliferative neoplasms (MPN); penilaian apakah keganasan sistemik telah menyerang atau bermetastasis ke sumsum tulang.

Kompleks Gejala yang Tidak Dapat Dijelaskan: Hepatosplenomegali atau limfadenopati yang tidak diketahui penyebabnya, dan demam yang tidak diketahui asalnya (FUO) yang tidak terdiagnosis melalui pemeriksaan laboratorium rutin.

Penyakit Menular: Kultur sumsum tulang berfungsi sebagai "garis pertahanan terakhir" untuk demam tifoid dan paratifoid (dengan angka positif yang jauh lebih tinggi dibandingkan kultur darah); konfirmasi parasitologis malaria dan kala{0}}azar (leishmaniasis visceral) melalui pemeriksaan smear.

Gangguan Metabolik dan Genetik: Penyakit Gaucher -identifikasi sel Gaucher pada apusan sumsum tulang merupakan standar emas untuk diagnosis pasti; Niemann-Pilih penyakit, dll.

Penilaian Respons Pengobatan: Pemantauan dinamis terhadap tingkat keparahan penekanan sumsum tulang dan pemulihan setelah kemoterapi atau terapi yang ditargetkan untuk keganasan hematologi.

Transplantasi Sel Induk Hematopoietik: Pengumpulan sel induk hematopoietik CD34⁺ dalam jumlah yang cukup untuk transplantasi.

AKU AKU AKU. Kontraindikasi

Kontraindikasi tusukan sumsum tulang adalahsangat terbatas, mencerminkan profil keamanan yang tinggi dari prosedur ini. Namun, situasi berikut memerlukan penilaian-manfaat risiko yang cermat:

⚠️ Klarifikasi Kritis: Trombositopenia saja BUKAN merupakan kontraindikasi untuk tusukan sumsum tulang.​ Untuk pasien dengan trombositopenia imun (ITP) atau trombositopenia yang disebabkan oleh leukemia, prosedur ini masih dapat dilakukan dengan aman dengan kompresi manual yang memadai untuk hemostasis. Pemahaman ini sangat penting untuk pengambilan keputusan klinis -banyak pemula yang menunda pemeriksaan penting sumsum tulang karena takut berlebihan akan pendarahan.

IV. Pra-Persiapan Operasi

4.1 Persiapan Pasien

Tip Komunikasi: Komunikasi pra-operasi tidak boleh hanya sekedar formalitas. Penting untuk memberi tahu pasien terlebih dahulu tentang hal ini"nyeri tajam yang singkat selama aspirasi adalah normal,"mencegah pergerakan pasien secara tiba-tiba karena takut dapat menyebabkan penyimpangan jarum atau cedera yang tidak disengaja.

4.2 Persiapan Bahan

Daftar Periksa Perlengkapan Standar pada Keranjang Prosedur:

4.3 Persiapan Operator

Identifikasi pasien: Lakukan "tiga pemeriksaan dan tujuh verifikasi" dengan ketat untuk memastikan nama pasien, nomor rekam medis, dan lokasi tusukan yang dituju.

Basis pengetahuan: Memahami secara menyeluruh indikasi, kontraindikasi, langkah prosedur, dan penanganan komplikasi tusukan sumsum tulang.

Penilaian klinis: Tinjau kondisi pasien, status koagulasi, dan riwayat tusukan sebelumnya.

Penentuan posisi: Bantu pasien ke posisi yang benar, palpasi dan tandai lokasi tusukan yang dipilih dengan spidol kulit.

Persiapan aseptik: Lakukan kebersihan tangan tujuh-langkah, kenakan topi dan masker bedah.

Kompetensi noda: Mampu menyiapkan apusan sumsum tulang yang berkualitas dan terstandar sesuai dengan tujuan diagnostik - sebuah langkah terakhir yang sering diabaikan oleh pemula namun sangat penting.

V.Langkah Prosedural

5.1 Posisi Pasien

Pilihan posisi tergantung pada lokasi anatomi lokasi tusukan yang dipilih:

5.2 Strategi dan Prioritas Pemilihan Lokasi Tusukan -

Prinsip Lokalisasi: Situs tusukan harusmenghindari infeksi kulit lokal. Setelah ditentukan, tandai dengan jelas menggunakan spidol kulit untuk mencegah hilangnya referensi setelah dilakukan draping.

5.3 Disinfeksi dan Tirai

5.4 Anestesi - "Membius Suatu Area, Bukan Sekadar Titik"

Teknik inti anestesi terletak pada-infiltrasi periosteal multititik - yang merupakan penentu utama pengalaman nyeri pasien:

Pembentukan paus: Tarik lidokain 2% ke dalam spuit 5 ml; menyuntikkan secara subkutan di lokasi tusukan untuk membentuk benjolan kulit.

Infiltrasi berlapis: Majukan jarum secara tegak lurus, aspirasi sebentar-sebentar (untuk memastikan tidak ada darah kembali), dan suntikkan anestesi sambil menarik, infiltrasi jaringan subkutan, fasia, dan periosteum lapis demi lapis.

Anestesi periosteal (langkah kritis): Setelah ujung jarum menyentuh periosteum, jaga agar tetap tegak lurus dan lakukansuntikan berbentuk kipas multi-titik-di seluruh permukaan periosteal yang berpusat pada titik tusukan​ - yaitu, "membius suatu area" bukan hanya titik masuk jarum. Hal ini secara efektif mencegah nyeri regangan periosteal yang disebabkan oleh ketidaksesuaian antara tempat tusukan dan tempat anestesi.

Rekaman kedalaman: Saat jarum anestesi menyentuh periosteum, perhatikan kedalaman penyisipan untuk memandu penyesuaian panjang jarum aspirasi selanjutnya.

5.5 Tusukan - Inti Teknis

(1) Penyesuaian Panjang Jarum

Lakukan a"perbandingan jarum"​ antara jarum aspirasi dan jarum anestesi: sesuaikan penahan kedalaman sehingga ujung jarum aspirasi memanjang0,5–1,0 cm lebih jauhnya​ kedalaman di mana jarum anestesi mencapai periosteum.

(2) Teknik Tusuk - Situs-Variasi Tertentu

Tusukan Tulang Belakang Iliaka Posterior/Anterior Superior:

Perbaiki kulit di tempat tusukan antara ibu jari kiri dan jari telunjuk.

Pegang jarum aspirasi di tangan kanan dan masukkantegak lurus terhadap permukaan tulang.

Setelah ujung jarum menyentuh tulang,memutarnya sepanjang sumbu panjangnya (seperti memutar sekrup)untuk perlahan-lahan menembus korteks.

Ketika tiba-tibahilangnya perlawanan ("pop")​ terasa, ujung jarum sudah masuk ke rongga sumsum.

Kedalaman penyisipan: kira-kira1 cmmelampaui periosteum.

⚠️ Tindakan yang Dilarang: Selama prosedur,jangan pernah mengayunkan badan jarum lebar-lebar atau memaksanya ke depan dengan kasar​ - ini adalah penyebab utama patahnya jarum.

Tusukan Tulang Dada (Prosedur-Risiko Tinggi - Lakukan dengan Sangat Hati-hati):

Fiksasi tangan kiri; tangan kanan memegang jarum denganbevel menghadap rongga sumsum dan ujung jarum diarahkan ke kepala pasien.

Masukkan pada sudut70 derajat –80 derajatke permukaan tulang dada (TIDAK tegak lurus!).

Maju perlahan dengan gerakan memutar; kedalaman dikontrol pada0,5–1,0cm.

Biasanya, TIDAK ada hilangnya resistensi yang nyata; mengandalkan kontrol kedalaman dan umpan balik taktil.

Untuk pasien lanjut usia yang menderita osteoporosis atau penderita multiple myeloma, tekanan awal harus sangat lembut.

Tusukan Proses Tulang Belakang Lumbar:

Masukkan tegak lurus permukaan tulang, gerakkan perlahan dengan putaran; kedalaman 0,5–1,0 cm.

Biasanya tidak ada hilangnya resistensi; mengandalkan kontrol kedalaman.

(3) Aspirasi - Momen Kritis Kesuksesan

Tarik stylet dan letakkan pada nampan steril.

Lampirkan akeringkan spuit 10 ml​ (kekeringan sangat penting - kelembapan akan menyebabkan sampel sumsum menggumpal atau mengubah morfologi sel).

Aspirasi sampai cairan sumsum tulang muncul (kira-kira0,2–0,5 ml sudah cukup; -aspirasi berlebihan harus dihindari​ - pengenceran darah tepi yang berlebihan mengganggu evaluasi sitomorfologi).

Peringatan dini kepada pasien: A nyeri tajam yang singkat​ selama aspirasi adalah normal; memberi tahu pasien sebelumnya mencegah gerakan tiba-tiba karena rasa takut.

Mengelola Kegagalan Aspirasi: Jika tidak ada cairan sumsum yang didapat, masukkan kembali stylet, putar sedikit atau majukan lagi 0,1–0,2 cm, lalu pasang kembali spuit dan aspirasi kembali. Hindari penyesuaian besar yang berulang-ulang.

5.6 Persiapan Apusan - Langkah Terminal yang Menentukan Kualitas Diagnostik

Prinsip Penyesuaian Ketebalan Noda:

Sumsum yang sangat hiperseluler​ (misalnya, leukemia myeloid kronis): Seharusnya dilakukan apusanlebih tipisuntuk mencegah tumpang tindih sel berlebihan yang mengganggu penghitungan diferensial.

Sumsum hiposeluler atau sangat hiposeluler​ (misalnya, anemia aplastik): Seharusnya dilakukan apusanlebih tebal​ untuk memastikan sel-sel hematopoietik yang tersebar dapat diidentifikasi.

5.7 Pencabutan Jarum dan-Perawatan Pasca Prosedur

Pencabutan jarum: Masukkan kembali stylet dan tarik jarum secara perlahan sepanjang sumbu penyisipan.

Hemostasis: Tutupi tempat tusukan dengan kain kasa steril; operator atau asisten harus melamartekanan manual terus menerus selama 1–3 menit​ (1 minute is usually sufficient for patients with normal coagulation; extend to >5 menit bagi yang mengalami kelainan koagulasi).

Pembalut: Amankan kain kasa dengan pita perekat; menginstruksikan pasien/keluarga untukjaga agar tempat tusukan tetap kering dan hindari paparan air selama 3 hari.

Transportasi sampel: Kirim apusan untuk segera diproses (untuk mencegah autolisis sel); balikkan tabung antikoagulasi secara perlahan 4–5 kali sebelum dikirim ke laboratorium.

VI. Komplikasi dan Penatalaksanaan

6.1 Perforasi Korteks Sternal Posterior - Komplikasi Paling Berbahaya

6.2 Jarum Rusak - Disebabkan oleh Kesalahan Operator

VII. Kriteria Objektif Keberhasilan Tusukan Sumsum Tulang

Pengakuan dan Pengelolaan "Keran Kering": Jika cairan sumsum tidak dapat diaspirasi meskipun telah dilakukan beberapa kali penyesuaian, dan apusan hanya menunjukkan komponen darah tepi, pertimbangkan kemungkinan berikut: ① Myelofibrosis; ② Infiltrasi sumsum ganas yang luas (misalnya karsinoma metastatik); ③ Hiperselularitas sel leukemia yang ekstrim menyebabkan sumsum kental; ④ Faktor teknis. Dalam kasus seperti ini, integrasikan temuan apusan darah tepi, biopsi sumsum tulang (menggunakan jarum biopsi trephine), dan pemeriksaan pencitraan untuk evaluasi komprehensif.

Lampiran: Daftar Periksa Prosedur Penusukan Sumsum Tulang